1

Datos del Contribuyente

Información personal y de contacto

Año tributario 20__

Año fiscal *

Contribuyente principal

Nombre completo *

SSN / ITIN *

Fecha de nacimiento

Estado civil al 31-Dic *

Soltero/a Casado/a Viudo/a Separado/a

Ocupación principal

Dirección y contacto

Dirección

Ciudad

Estado, ZIP

Teléfono *

Correo electrónico

Cónyuge (si aplica)

Nombre completo del cónyuge

SSN / ITIN cónyuge

Fecha de nacimiento

Ocupación del cónyuge

2

Dependientes

Hijos u otras personas a tu cargo

Lista de dependientes

Incluye nombre, SSN/ITIN, fecha de nacimiento, parentesco y si vivió contigo todo el año.

Dependiente 1

Nombre completo

SSN / ITIN

Fecha de nac.

Parentesco

¿Vivió contigo todo el año?

Dependiente 2

Nombre completo

SSN / ITIN

Fecha de nac.

Parentesco

¿Vivió contigo todo el año?

Dependiente 3

Nombre completo

SSN / ITIN

Fecha de nac.

Parentesco

¿Vivió contigo todo el año?

Dependiente 4

Nombre completo

SSN / ITIN

Fecha de nac.

Parentesco

¿Vivió contigo todo el año?

3

Ingresos

Empleo, gig work y otros ingresos

Empleo con W-2

Empleador 1 — Salario bruto (W-2 Box 1)

$

Empleador 2 — Salario bruto (W-2 Box 1)

$

Federal tax withheld total (W-2 Box 2)

$

State tax withheld total (W-2 Box 17)

$

Trabajo por cuenta propia / Gig Work (1099)

⚠ Reporta el monto bruto de cada 1099-NEC o 1099-K que recibiste.

Plataforma 1 (ej. Instacart, DoorDash…)

$

Plataforma 2

$

Plataforma 3

$

Propinas recibidas (si no incluidas arriba)

$

Son ingreso gravable

Bonos / Incentivos de plataformas

$

Otros ingresos

Intereses bancarios (1099-INT)

$

Dividendos (1099-DIV)

$

Alquiler de propiedades

$

Pensión alimenticia recibida (si aplica)

$

Desempleo (1099-G)

$

Otros ingresos (describir)

4

Vehículo

Uso del vehículo para trabajo por cuenta propia

⚠ Nota: Tu preparador determinará si conviene más el método de millaje estándar o gastos reales.

Información del vehículo

Año, Marca, Modelo del vehículo

¿Vehículo propio o arrendado?

Propio Lease

Millas de negocio

Millas totales del año

¿Usaste otro vehículo para trabajar?

Sí No

Gastos reales del vehículo (para evaluación)

Gasolina

$

Mantenimiento (aceite, llantas, etc.)

$

Reparaciones

$

Seguro

$

Registro / Tags

$

Intereses del préstamo (si aplica)

$

5

Gastos Operativos

Negocio / Gig Work

Tecnología y comunicación

Teléfono celular — costo anual

$

Porcentaje de uso para negocio

%

Ej. 80%

Internet / plan de datos

$

Apps / software / herramientas digitales

$

Equipos (cargadores, soporte, audífonos, etc.)

$

Otros gastos del negocio

Bolsas térmicas / uniforme / equipo de entrega

$

Peajes

$

Estacionamiento

$

Publicidad / marketing

$

Servicios profesionales (contabilidad, legal)

$

Comisiones pagadas a terceros

$

Otros gastos del negocio (describir)

6

Oficina en Casa

Solo si aplica

⚠ Solo aplica si usas un espacio dedicado y exclusivo para tu negocio en casa.

¿Tienes oficina en casa?

Sí No

7

Pagos Estimados

Situación fiscal anterior

⚠ Si no tienes retención automática (W-2), el IRS exige pagos trimestrales. Sin ellos puede haber penalidades.

Pagos estimated tax

Q1 — Monto pagado

$

Q2 — Monto pagado

$

Q3 — Monto pagado

$

Q4 — Monto pagado

$

Situación con el IRS

¿Tienes balance adeudado de años anteriores?

Sí No

Monto adeudado (si aplica)

$

¿Firmaste un acuerdo de pago (payment plan) con el IRS?

Sí No

¿Recibiste carta o notificación del IRS este año?

Sí — adjuntar No

8

Créditos y Deducciones

Créditos especiales que podrían reducir tu impuesto

¿Pagaste gastos de educación / universidad?

Sí No

Monto pagado

$

¿Tienes gastos de cuidado de hijos (daycare)?

Sí No

Nombre del proveedor y EIN

¿Cotizaste a una IRA o plan de retiro?

$

¿Tuviste gastos médicos significativos?

$

¿Pagaste intereses de hipoteca? (1098)

$

¿Donaciones a caridades?

$

Monto con recibo

¿Recibiste subsidio del Marketplace (ACA / Obamacare)?

Sí — Form 1095-A No

¿Pagaste deudas de préstamos estudiantiles?

$

Monto de intereses pagados

9

Documentos

Marca lo que tienes disponible

10

Declaración y Firma

Bajo pena de perjurio

Declaración jurada

Declaro bajo pena de perjurio que la información proporcionada en este documento es verdadera, correcta y completa según mi mejor conocimiento. Entiendo que mi preparador de impuestos determinará el tratamiento fiscal adecuado. Confirmo que todos los montos son estimaciones razonables basadas en mis registros disponibles.

Entiendo que cualquier omisión de ingresos o información incorrecta es mi responsabilidad como contribuyente.

Firma del contribuyente *

Firma aquí con tu dedo

Firma del cónyuge (si aplica)

Firma aquí con tu dedo (opcional)

Fecha